●歷屆論文  
 
以醫療失效模式與效應分析建構醫療異常事件之防範機制--以門診用藥安全為例 
出版年度  95
學位  碩士
作者  林榮章
論文名稱 Establish the Precautionary Mechanism of Anomalistic Medical Treatments in Healthcare Failure Mode and Effect Analysis - Security of Drugs in Outpatient Services as Examples
摘要

        國內醫療疏失層出不窮,包括打錯針、吃錯藥及開錯刀…等事件不斷地在電視新聞重複上演,使得國人人心惶惶,深怕自己就是下一個受害者,因此,提昇國內的醫療品質是我們現階段應該努力的目標。而在改善醫療品質上最受大家矚目的不外乎是提昇病人之生命安全,因此,衛生署也於民國92年成立了病人安全委員會,專門負責國內病人安全政策方針的制定,及從事醫療相關研究及教育訓練等工作的推行。
         失效模式與效應分析雖已廣泛被用於工業界,但卻顯少用於醫療服務;然而,美國JCAHO則已規定每家醫院於每年都必須應用醫療失效模式與效應分析於高風險醫療流程上,來提昇醫療服務水準。因此本研究的重點則是建立適用於國內醫院的醫療失效模式與效應分析之作業標準程序,並考量醫療品質策進會所公佈95~96年醫院病人安全目標之一的提昇用藥安全,所以決定以雲林縣某門診調劑領藥作業流程為例。並藉由與醫院人士互動,共同制定HFMEA標準作業流程,來提昇國內的醫療品質,以增進病人之福祉。
         而在建立HFMEA過程中,本研究也發現出藥師在調劑作業上,常因藥名相似而導致給錯藥,還有藥物數量也經常出錯…等。在醫師的處方箋上,則是以藥品數量、給藥間隔長度、劑量過高或過低出現錯誤次數最為頻繁。因此,最後醫師及藥師也有針對這幾項錯誤提出建議改善之方法,以供各醫院在面臨相同情況時做為參考,以避免同樣事件再度發生。

關鍵字 用藥安全病人安全調劑領藥作業流程醫療失效模式與效應分析